Remoção de Tatuagem com Laser Q-Switched ND YAG
Texto com a colaboração de: Honório Sampaio Menezes, Kátia Burgi, Larissa Donini, Michelle Gonçalves, Michelle Goulart, Nívea Bordin, Raphaela Ramos, Roberto Chacur, Ruth Bier, Tatiane Saldanha

REMOÇÃO DE TATUAGEM

A tentativa de remoção de tatuagem começou há mais de 50 anos1 a técnica utilizada era a dermoabrasão através da aplicação de sais e outras substâncias químicas tais como o ácido tricloloroacético em altas concentrações (100%). Este procedimento possui destruição não-seletiva do tecido e pode remover a tatuagem parcial ou completamente.²

O procedimento cirúrgico é uma técnica antiga, mas também é utilizado atualmente, porém apresenta bons resultados somente onde há pele suficiente e apresenta uma condição desfavorável devido a cicatriz em consequência da incisão. ³

Outra maneira de remover tatuagem é utilizando o laser. A sigla LASER significa Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation (luz amplificada por emissão estimulada de radiação). A radiação neste caso é eletromagnética. Todos os aparelhos de laser são compostos por: meio ativo, sistema de entrega da luz e fonte de energia. O meio ativo é chamado de lasing médium (localizado dentro da cavidade óptica) é a substância que produz o feixe de luz e determinará o comprimento de onda do laser. Pode ser gasoso, líquido ou sólido. Exemplos de lasers com lasing médium sólido: Rubi (o meio ativo é pedra de rubi – cristal de óxido de alumínio), Alexandrite (meio ativo é pedra de alexandrita) e Nd Yag (meio ativo é cristal de ítrio-alumínio-granada e dopado com 3% de neodímio). O sistema de entrega determinará como a luz chegará ao tecido. E a fonte de energia é responsável pela ativação da luz do laser. Após o disparo pela fonte de energia, o feixe de luz precisa ser distribuído ao tecido. O sistema de distribuição modifica o feixe do laser e o leva da cavidade óptica ao paciente.4

Em 1960 foi criado primeiro o laser, o laser de ruby5 e em 1967 foi registrada a primeira descrição de remoção com sucesso com ruby e Nd: Yag 6,7. Em 1970 continuou-se usando lasers com dióxido de carbono e argônio. Estes lasers usam a água das células para atingir o pigmento produzindo uma ablasão não-seletiva do tecido.8,9 Em 1980 criou-se o processo de fototermólise seletiva, assim seria possível remover os pigmentos com o mínimo de lesão dos tecidos adjacentes.10,11

Os lasers Q-switched possuem fototermólise seletiva. Cada cromóforo da pele (melanina, água, oxiemoglobina e pigmentos exógenos) tem preferência por diferentes comprimentos de ondas para absorção. A energia absorvida pelo cromóforo é convertida em calor. Quanto menor o alvo, mais rápido é o aquecimento, então estruturas muito pequenas requerem aquecimento rápido e a duração de pulso deve ser bem menor, em nanosegundos (ns.). O tempo de relaxamento da temperatura é o tempo necessário para que o alvo perca 50% do calor obtido, ou seja, o tempo de exposição ao laser é menos da metade do tempo de relaxamento térmico, garantindo assim que o dano ficará somente no cromóforo. 10,11

O mecanismo de remoção se dá a partir da liberação de pulsos de alta potência do raio laser, que tem duração extremamente curta (ns) então ocorre fragmentação da tinta e as altas temperaturas formam ondas acústicas e através da propagação dessas ondas ocorre destruição das estruturas adjacentes (cromóforo). 13,14

O pigmento fica na derme, dentro dos fibroblastos e macrófogos. Depois da exposição ao laser, a produção de CO2 e vapor d’água na derme causam o branqueamento da pele, o que explica em partes a remoção da tinta, mas outra parte do pigmento será fagocitada.15

A remoção depende de vários fatores: local anatômico, cor inicial e se a mudança de cor é permanente ou temporária. 16 As substâncias que compõem a tinta do pigmento vão influenciar no resultado do tratamento. 17 Cada componente químico é sensível a um comprimento de onda e nas embalagens das tintas que são usadas para tatuagens, não há descrição da composição. Todos esses fatores fazem com que o processo de remoção não seja 100% garantido. ³

Nenhum método de remoção de tatuagem é perfeito, mas o laser Q-switched é amplamente utilizado e tem se mostrado muito eficaz. 18

Há cinco tipos de tatuagens: profissionais (são mais duradouras e mais comuns), amadoras (são feitas com outras substâncias como carvão vegetal, tinta de caneta, fuligem ou qualquer outro pigmento caseiro), cosméticas (normalmente aparecem nas cores: marrom, rosa e vermelho), traumáticas (causadas pelo asfalto decorrentes de acidentes automobilísticos ou por materiais de explosão que são depositados na pele) e medicamentosas (causadas por radioterapia, por exemplo).19,20,21,22

Existem três tipos de lasers Q-switched comercialmente utilizados: o Ruby, Alexandrite e Nd Yag. Cada um é mais específico para determinada cor. Na hora da escolha deve-se levar em consideração também a cor da pele do paciente, tamanho da área de exposição do cabeçote, área a ser tratada, duração de pulso e fluência. 23,24

O Ruby absorve melhor a cor azul escuro e preto, tatuagens profissionais, amadoras, lesões traumáticas e manchas medicamentosas. Alguns estudos relataram também boa resposta à cor verde, apesar do Alexandrite ser o mais indicado para remover este pigmento. ³ O laser Yag apresenta ótimos resultados para remover o pigmento preto e a vantagem sobre o Ruby é que por possuir o comprimento de onda 1064nm protege mais a epiderme, apresentando menores efeitos adversos como bolhas e hipocromia. Por isso é mais indicado para fototipos mais altos. 25 O Alexandrite elimina bem a cor verde com comprimento de onda 755nm porém é absorvido pela melanina, causando hipopigmentação da pele.26,27 Além do pigmento preto, o NdYag é muito eficiente para clarear o vermelho, marrom e laranja. 28,16 As cores amarela e branca são mais resistentes e o terapeuta pode optar por usar lasers ablativos.³

Um estudo utilizou uma pele artificial in vitro (utilizando água e gelatina) com 21 tatuagens nas cores: vermelho, laranja, rosa, marrom, amarelo, azul e verde. E um modelo in vivo com duas tatuagens com as cores vermelha e rosa. Após a remoção dos pigmentos nas peles artificiais foram feitos análises morfológicos das áreas irradiadas. Tanto as tatuagens em modelos in vitro quanto in vivo responderam com a mesma eficiência. Os autores perceberam que mais de três pulsos e fluências muito altas podem escurecer a tinta. Usando pulsos menores, não apareceram bolhas nem cicatrizes então o tempo de intervalo entre as sessões foi de 2 semanas. Fluências entre 0,7 e 1,6 Jcm² foram mais eficazes que 9,0 e 12 Jcm². 29

Outro estudo, desta vez retrospectivo com 275 tatuagens, utilizaram o laser NdYag (1064/532nm) para realizar a remoção. O tratamento iniciava com 0.8J/cm² – 532nm e 1.3J/cm² – 1064nm e os parâmetros eram aumentados até ver o branqueamento da pele. Quando observavam bolhas, diminuíam a intensidade. Todas as cores (vermelhas, marrom, brancas e rubras) com exceção da amarela sofreram mudanças de cor após a primeira sessão. As cores vermelha e marrom foram as mais fáceis de serem removidas, e a marrom 7x mais que a vermelha. 84% das tatuagens que sofreram mudanças foram as com mais de 20 anos e os 16% restantes são entre 10 e 19 anos.30

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1- Manchester G. Tattoo removal. A new simple technique. Calif Med. 1973; 118(3):10–2.

2- Bernstein E. Laser tattoo removal. Semin Plast Surg 2007; 21 (3):175–92.

3- Kent M. Kathryn, Graber M. Emmy. Laser Tattoo Removal: A Review. Dermatol Surg 2012; 38: 1-13.

4- Jedwab S. Laser e Outras Tecnologias na Dermatologia.1ª ed Santos: Editora Santos,. 2010.

5- Maiman T. Stimulated optical radiation in ruby. Nature 1960;187:493–4.

6- Goldman L, Rockwell R, Meyer R, Otten R, et al. Laser treatment of tattoos. A preliminary survey of three year’s clinical experience. JAMA. 1967;201(11):841–4.

7- Yules R, Laub D, Honey R, Vassiliadis A et al. The effect of Q-switched ruby laser radiation on dermal tattoo pigment in man. Arch Surg. 1967; 95(2):179–80.

8- Reid R, Muller S. Tattoo removal by CO laser dermabrasion. Plast Reconstr Surg. 1980; 65(6):717–28.

9- Apfelberg D, Maser M, Lash H. Argon laser treatment of decorative tattoos. Br J Plast Surg. 1979; 32(2):141–4.

10- Anderson R, Parrish J. Microvasculature can be selectively damaged using dye lasers: a basic theory and experimental evidence in human skin. Lasers Surg. Med 1981; 1(3):263–76.

11- Anderson R, Parrish J. Selective photothermolysis: precise microsurgery by selective absorption of pulsed radiation. Science. 1983; 220(4596):524–7.

12- Zelickson BD, Mehregan DA, Zarrin AA, et al. Clinical, histologic, and ultrastructural evaluation of tattoos treated with three laser systems. Lasers Surg. Med 1994; 15: 364–72.

13- Graber E, Iyengar V, Rohrer T, Arndt K. Laser treatment o tattoos and pigmented lesions. In: Robinson JK, Hanke CW, Siegel DM, Fratila A, editors. Surgery of the Skin: Procedural Dermatology, 2nd ed. China. Mosby; 2010. pp. 537–48

14- Ara G, Anderson R, Mandel K, Ottesen M, et al. Irradiation of pigmented melanoma cells with high intensity pulsed radiation generates acoustic waves and kills cells. Lasers Surg. Med 1990; 10(1):52–9.

15- Zelickson BD, Mehregan DA, Zarrin AA, et al. Clinical, histologic, and ultrastructural evaluation of tattoos treated with three laser systems. Lasers Surg Med. 1994; 15: 364–72.

16- Anderson RR, Geronemus R, Kilmer SL, Farinelli W, Fitzpatrick RE. Cosmetic tattoo ink darkening: a complication of Q-switched and pulsed-laser treatment. Arch Dermatol.1993; 129: 1010–14.

17- Stafford TJ, Lizek R, Boll J, Tan OT. Removal of colored tattoos with the Q-switched alexandrite laser. Plast Reconstr Surg. 1995; 95: 313–20.

18- Burris, K. Kim, K. Tattoo Removal. Clinics in Dermatology. 2007; 25: 388 – 392.

19- Choudhary S, Elsaie ML, Leiva A, Nouri K. Lasers for tattoo removal: a review. Lasers Med Sci. 2010; 25(5): 619–27.

20- Fitzpatrick R, Lupton J. Successful treatment of treatment- resistant laser-induced pigment darkening of a cosmetic tattoo. Lasers Surg. Med 2000; 27(4):358–61.

21- Spear S, Arias J. Long-term experience with nipple-areola tattooing. Ann Plast Surg. 1995; 35(3):232–6.

22- Moreno-Arias G, Casals-Andreu M, Camps-Fresneda A. Use of Q-switched alexandrite laser (755 nm, 100 nsec) for removal of traumatic tattoo of different origins. Lasers Surg. Med 1999; 25 (5):445–50.

23- Levine V, Geronemus R. Tattoo removal with the Q-switched ruby laser and the Q-switched Nd:YAG laser: a comparative study. Cutis. 1995; 55(5):291–6.

24- Al-Mutairi N, Manchanda Y, Almutairi L. Tattooing in the Gulf region: a review of tattoo practices and response to treatment with the Q-switched ruby laser. J Cosmet Laser Ther. 2010; 12(3):132–7.

25- DeCoste S. Comparison of Q-switched ruby and Q-switched Nd:YAG laser treatment of tattoos. Lasers Surg Med. 1991; 11 (Suppl 3):11.

26- Fitzpatrick RE, Goldman MP. Tattoo removal using the alexandrite laser. Arch Dermatol. 1994; 130(12):1508–14.

27- Leuenberger M, Mulas M, Hata T, Goldman MP, et al. Comparison of the Q-switched alexandrite, Nd:YAG, and ruby lasers in treating blue-black tattoos. Dermatol Surg. 1999; 25(1): 10–4.

28- Zelickson BD, Mehregan DA, Zarrin AA, et al. Clinical, histologic, and ultrastructural evaluation of tattoos treated with three laser systems. Lasers Surg Med. 1994; 15: 364–72.

29- Gómez, C. Martin, V. Sastre, R. Costela, A. García-Moreno, A. In vitro and in vivo laser treatments. Arch Dermatol. Jan 2010; 146 (1): 39-45

30- A. H. S. Peach, K. Thomas, J. Kenealy. Colour shift following tattoo removal with q-switched Nd-Yag (106432). British Journal of Plastic Surgery (1999), 52, 482–487.

31- Coutinho, CP. (2006) Metodologia de Investigação em Educação – Texto de Apoio: Escalas de Medida de Variáveis, Braga, Universidade do Minho.

32- GUIRRO E, GUIRRO R. Fisioterapia dermatofuncional. 3ª ed. São Paulo: Manole; 2004.